DIAGNÓSTICO FINAL

Diseminación metastásica subcutánea y ganglionar cervical de origen primario desconocido.

DISCUSIÓN

La radiografía simple de tórax constituye la técnica inicial en el estudio de pacientes con sintomatología constitucional y sospecha de patología torácica, debido a su amplia disponibilidad, rapidez de ejecución y bajo coste. No obstante, su sensibilidad para la detección de nódulos pulmonares es limitada, especialmente cuando estos presentan pequeño tamaño o distribución periférica. Se estima que lesiones inferiores a 5-7 mm pueden no ser identificadas en radiografía convencional, lo que explica la normalidad del estudio inicial en el presente caso pese a la existencia de enfermedad diseminada detectable posteriormente mediante tomografía computarizada.

La tomografía computarizada permite una valoración detallada del parénquima pulmonar, mediastino y regiones cervicales. En nuestro paciente se identifican múltiples lesiones nodulares sólidas bilaterales, bien delimitadas, compatibles con un patrón de diseminación hematógena. Este patrón es característico de metástasis pulmonares, que clásicamente se presentan como nódulos redondeados, de contornos definidos y distribución aleatoria, reflejo de la siembra vascular sistémica. En el estudio Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings se describe que, aunque la presentación típica es la de nódulos múltiples sólidos bien delimitados, puede existir variabilidad radiológica, lo que obliga a integrar los hallazgos con el contexto clínico (1).

Además, se observan adenopatías cervicales aumentadas de tamaño que presentan necrosis central con realce periférico tras la administración de contraste intravenoso. Este hallazgo sugiere infiltración tumoral ganglionar. La necrosis central se produce por crecimiento tumoral rápido con insuficiente aporte vascular, mientras que el realce periférico corresponde a tejido tumoral viable. En el contexto de un paciente adulto fumador, este patrón incrementa la sospecha de proceso neoplásico metastásico.

El diagnóstico diferencial radiológico incluye procesos infecciosos granulomatosos, enfermedades linfoproliferativas y otras entidades sistémicas con afectación pulmonar múltiple. Sin embargo, la combinación de nódulos pulmonares múltiples bien delimitados, afectación ganglionar necrótica y lesiones subcutáneas favorece un origen metastásico frente a otras etiologías.

En ausencia de identificación del tumor primario tras el estudio inicial, se plantea la posibilidad de una neoplasia de origen desconocido. El carcinoma de origen desconocido representa aproximadamente el 3–5% de todos los cánceres y se caracteriza por la presencia de enfermedad metastásica sin localización evidente del tumor primario en el momento del diagnóstico. En estos casos, la imagen desempeña un papel fundamental tanto en la detección del posible foco primario como en la evaluación de la extensión de la enfermedad y la planificación terapéutica (2).

Por tanto, este caso ilustra la importancia de la tomografía computarizada en el estudio de pacientes con clínica sistémica y radiografía normal, así como el valor de los patrones radiológicos en la orientación diagnóstica de enfermedad metastásica diseminada.

El siguiente paso en este caso será realizar la biopsia de algún nódulo para que el patólogo oriente el origen del tumor, y también se podría realizar un PET-TC para evaluar las captaciones patológicas.