7. DIAGNÓSTICO FINAL
Derrame pleural metastásico del carcinoma pulmonar izquierdo.
8. DISCUSIÓN:
En el caso presentado, una paciente con antecedente de carcinoma pulmonar consulta por disnea progresiva, dolor torácico y síndrome constitucional. En este contexto clínico debe sospecharse la presencia de complicaciones pleuropulmonares asociadas a la enfermedad tumoral, siendo el derrame pleural maligno una de las más frecuentes.
El derrame pleural maligno es una complicación frecuente en pacientes oncológicos. En la mayoría de los casos se originan por metástasis pleurales, siendo los tumores primarios más habituales el cáncer de pulmón y el cáncer de mama. La aparición de un derrame pleural maligno suele reflejar enfermedad en estadio avanzado y se asocia a un pronóstico desfavorable (1). Desde el punto de vista clínico y radiológico, estos derrames se manifiestan como acumulaciones pleurales exudativas, generalmente voluminosas y unilaterales. El síntoma predominante en los pacientes es la disnea, derivada del compromiso de la expansión pulmonar (1).
Es importante saber que, antes de plantear cualquier intervención terapéutica, es fundamental confirmar el diagnóstico de derrame pleural maligno y descartar causas infecciosas. Así, la radiografía de tórax suele ser la primera prueba que se realiza. En una radiografía con proyección posteroanterior se necesitan al menos 200 ml de líquido para poder detectar un derrame pleural, mientras que en la proyección lateral basta con aproximadamente 50 ml. El derrame pleural suele manifestarse como una opacidad homogénea de predominio basal con borramiento del seno costofrénico. Cuando el líquido es libre en la cavidad pleural adopta una morfología característica con concavidad superior, denominada signo del menisco o curva de Damoiseau-Ellis. En derrames de mayor volumen puede observarse desplazamiento contralateral del mediastino y opacificación extensa del hemitórax afectado. Los derrames pleurales pueden ser libres o loculados (encapsulados). Estos últimos suelen aparecer en enfermedades que producen una inflamación intensa de la pleura, como la tuberculosis pleural, el empiema o el hemotórax (2).
Por otro lado, la tomografía computarizada (TC) permite evaluar al mismo tiempo la cavidad pleural, el mediastino y el parénquima pulmonar. Algunos hallazgos en la TC, aunque no son muy sensibles, son altamente específicos de malignidad. Entre ellos se encuentran: la nodularidad de la pleura parietal, el engrosamiento de la pleura mediastínica, el engrosamiento de la pleura parietal mayor de 1 cm y el engrosamiento pleural circunferencial. Además, la TC, en ocasiones, permite identificar el tumor primario responsable del derrame (2).
En cuanto a la ecografía torácica, es el método más sensible para detectar derrame pleural, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99,7%. Esta técnica es útil antes, durante y después de realizar una toracocentesis. La ecografía permite confirmar la presencia del derrame, localizar el mejor sitio para la punción y diferenciar el líquido de posibles masas. Asimismo, algunos hallazgos ecográficos pueden sugerir un origen neoplásico del derrame, con una sensibilidad del 79% y una especificidad del 100%. Estos hallazgos incluyen engrosamiento pleural mayor de 1 cm, presencia de nódulos en la pleura, engrosamiento de la pleura visceral, engrosamiento del diafragma mayor de 7 mm o nódulos en el diafragma (2).
Finalmente, la confirmación diagnóstica requiere el análisis citológico o histológico mediante toracocentesis o biopsia pleural, lo que permite identificar células malignas y establecer el diagnóstico definitivo (1).
