DIAGNÓSTICO FINAL: Glioblastoma multiforme.

DISCUSIÓN:

El paciente es un varón de 68 años que acude a Urgencias tras sufrir un traumatismo en el que refiere pérdida de consciencia y posterior crisis convulsiva.

El hecho de que el paciente haya sufrido pérdida de consciencia y una crisis convulsiva nos hace sospechar que puede haber algo en el interior del cerebro que esté comprimiendo parte de este, bien sea una hemorragia, un hematoma, hidrocefalia o una masa tumoral, entre otros. Por ello, ante esta situación de emergencia se plantea un estudio radiológico de cabeza siendo la prueba de primera elección la Tomografía Computarizada (TC) simple de craneo.

Elección de tomografía computarizada simple craneal.

La tomografía computarizada (TC) es una técnica de imagen que utiliza un haz de rayos X que gira alrededor del paciente permitiendo obtener distintas imágenes del interior del cuerpo desde diferentes ángulos. Estas imágenes son posteriormente procesadas por un ordenador para generar cortes transversales, llamados imágenes topográficas, permitiendo así ver las estructuras con más detalle. Estos cortes pueden apilarse de manera digital y generar una imagen tridimensional del paciente, lo que facilita la identificación de anomalías. Sabemos que nos encontramos ante una imagen de TC cuando el hueso se observa de color blanco brillante, los tejido blandos y órganos de color gris y el aire de color negro; se habla de densidad para referirse a los hallazgos observados.

En este caso, en la TC se halló una lesión focal frontal derecha con difícil delimitación por esta prueba y con presencia de un área de mayor densidad en su porción inferior que no permite descartar la existencia de componente hemorrágico. Además, se observa que cruza la línea media a través de la rodilla del cuerpo calloso. Asimismo, la lesión se encuentra asociada a edema perilesional y condiciona efecto de masa, con colapso de surcos de la convexidad adyacentes, compresión del asta frontal derecha y herniación subfalcina a la izquierda. Por otro lado, se observa una dudosa área hipodensa en la protuberancia paramediana izquierda, de probable etiología isquémica crónica y un área hipodensa inferior al núcleo lenticular derecho, sugestiva de espacio perivascular dilatado. Finalmente, se ve que las cisternas de la base y peritronculares se encuentran libres y que no hay hidrocefalia.

No obstante, se necesitan estudios complementarios para realizar una correcta caracterización de la lesión los cuales son Resonancia Magnética con y sin contraste intravenoso, Espectroscopia por resonancia magnetica y una prueba de Perfusión por tomografía computarizada.

Elección de pruebas complementarias

• La Resonancia Magnética (RM) utiliza campos magnéticos y ondas de radio para producir imágenes de cortes finos de tejido, como ventaja cabe destacar que no emplea radiación. La RM se puede encontrar potenciada en T1 o en T2. El T1 representa la recuperación de la magnetización longitudinal en la dirección del campo magnético principal y muestra mejor las estructuras con alto contenido de lípidos, mientras que el T2 representa la pérdida de la magnetización en el plano transversal, perpendicular al eje del campo, observándose mejor las estructuras con alto contenido en agua. De modo que, en las imágenes potenciadas en T1 se observará el líquido hipointenso (de color oscuro) y en T2 aparecerá hiperintenso (brillante).

En este caso se decide realizar ambas potenciaciones observándose en la resonancia potenciada en T2 el edema de color blanco y la masa tumoral de color negro. En la RM-T1 con contraste intravenoso se observa la lesión con realce heterogéneo del contraste. En comparación con la imagen de la TC simple se observa una lesión intraparenquimatosa frontal superior derecha, que invade el cuerpo del cuerpo calloso en el margen inferior, la cual se visualiza hipointensa en T1 y presenta marcada restricción en difusión. Además, asocia moderado edema vasogénico perilesional de morfología digitiforme y ejerce efecto de masa con compresión del asta frontal del ventrículo lateral derecho y desviación contralateral de estructuras de la línea media. Cabe destacar que no se observan otras alteraciones de la intensidad de señal en el parénquima encefálico.

• La Espectroscopia por Resonancia Magnética (Espectroscopia-RM) aprovecha las propiedades de esta última para estudiar los distintos espectros de energía que emiten las partículas del cuerpo. Para ello, se basa en el análisis de metabolitos presentes en los tejidos del cuerpo, siendo los principales:
  • 1. N-acetil aspartato (NAA): marcador neuronal abundante en la sustancia gris del cerebro y su presencia se asocia con el funcionamiento normal de las neuronas. Una disminución del NAA puede ser indicativa de daño neuronal.
    2. Colina: marcador de las membranas celulares y su aumento puede señalar una mayor actividad celular, como ocurre en los casos de crecimiento tumoral.
    3. Lactato: La presencia elevada de lactato puede indicar procesos anaeróbicos, que a menudo se asocian con tumores malignos o áreas de necrosis.

Imagen 1: Espectroscopia.

En este caso, en la imagen 1 se observa un pico que representa la elevación de los niveles de colina lo que nos indica que hay un aumento de la proliferación celular y por tanto, es un indicativo de malignidad.

• La Perfusión por Tomografia Computarizada (TC-Perfusión) es una técnica radiológica que permite la evaluación cualitativa y cuantitativa de la perfusión cerebral mediante la generación de mapas de colores que representan el comportamiento de la microcirculación cerebral. Los tumores malignos se encuentran muy vascularizados de manera que se van a observar muy coloreados mientras que en los benignos ocurre lo contrario, al estar poco vascularizados se observarán poco coloreados.

Imagen 2: TC-Perfusión cerebral

En este caso, en la imagen 2 se observa un color rojo en la periferia siendo un indicativa de la abundante vascularización y parte del interior del tumor se ve de color negro por la presencia de áreas de necrosis. Del mismo modo ocurre con el edema perilesional, que también se ve de color negro.

En conclusión, el diagnóstico final de este paciente resulta indefinido debido a que el estudio está incompleto ya que este no lo tolera, de modo que se recomienda repetir el estudio con sedación. No obstante, como conclusión extraída de las secuencias adquiridas se observa una lesión intraparenquimatosa frontal derecha con invasión del cuerpo calloso que dadas sus características en RM y en el TC podrían ser sugestivas de glioblastoma multiforme, tumor cerebral primario de alto grado.

El glioblastoma multiforme es un tipo de cáncer que comienza con el desarrollo de células en el cerebro, mayoritariamente, o en la médula espinal. Su origen se encuentra en los astrocitos, un tipo de células gliales que proporcionan soporte y protección a las neuronas, los cuales se desarrollan rápidamente y pueden invadir y destruir tejidos sanos de manera muy agresiva. Este tumor es clasificado como un astrocitoma de grado IV, lo que indica el nivel más alto de malignidad en los tumores cerebrales. Los síntomas del glioblastoma pueden incluir dolores de cabeza, náuseas y vómitos, visión borrosa o doble, dificultades para hablar, alteración del sentido del tacto y convulsiones, variando en función del tamaño y ubicación del tumor. Actualmente, este tipo de cáncer no tiene cura y el tratamiento estándar consiste en la resección quirúrgica máxima posible, seguida de radioterapia y quimioterapia con temozolomida. Todo ello con el objetivo de reducir la velocidad de desarrollo del cáncer y disminuir los síntomas.