DIAGNÓSTICO FINAL

Carcinoma ductal infiltrante de mama.

DISCUSIÓN

Método diagnóstico de elección. La mamografía en dos proyecciones es el método de imagen más utilizado en el estudio de pacientes con síntomas mamarios (y también asintomáticas, como en los programas de cribado). Es el método de elección para las pacientes mayores de 30-35 años, como es el caso (70 años), mientras que en pacientes menores de 30 años la técnica de elección es la ecografía.

• El objetivo de utilizar dos proyecciones es evitar pasar por alto lesiones visualizadas en una sola proyección, así como determinar su localización. La proyección craneocaudal indica la posición de la lesión en el eje interno-externo y la proyección oblicua mediolateral indica la posición en el eje superior-inferior.
• El objetivo de estudiar las dos mamas aunque solo haya palpación patológica en una de ellas es evitar pasar por alto lesiones que todavía no sean palpables en la mama sana.

Tiene una sensibilidad del 61-95% y una especificidad del 80-90%; siendo ambas más altas en pacientes mayores de 50 años y en mamas poco densas. Ambos criterios son cumplidos por esta paciente, por lo que la mamografía será sin lugar a duda la mejor técnica para su diagnóstico radiológico.

Hallazgos radiológicos de la mamografía. En la mamografía se observa que las mamas son de predominio graso, con menos del 25% de tejido glandular. Por tanto, son mamas de patrón tipo A.

Se identifican micro y macrocalcificaciones, pero lo realmente llamativo es el nódulo. La proyección craneocaudal nos indica que se encuentra aproximadamente en la región central o ligeramente interna de la mama, y la oblicua mediolateral nos indica que se encuentra en los cuadrantes inferiores.

Siguiendo los descriptores semiológicos a utilizar en el informe de una mamografía, el nódulo es:

• Morfología: redondeado, aunque los márgenes condicionan una forma irregular.
• Márgenes: irregulares y espiculados, que le dan un aspecto maligno.
• Densidad: es un nódulo de densidad elevada.

Esta alta sugerencia de malignidad (probabilidad > 95%) hace que se incluya en la categoría de BIRADS 5. Por tanto, está indicado realizar una biopsia que permita caracterizar la naturaleza de la lesión.

Estudios complementarios. Complementar la mamografía con la ecografía mejora la precisión diagnóstica. Las grandes aportaciones de la ecografía en el diagnóstico de patología mamaria son:

• Gran utilidad en la valoración axilar y ganglionar regional.
• Permite distinguir entre naturaleza quística o sólida.
• Gran capacidad para distinguir los diferentes tejidos mamarios, sin que interfiera la densidad mamaria o la superposición de densidades (que sí ocurre en la mamografía).
• Gran utilidad en mamas densas, aunque no es el caso de nuestra paciente.
• No emplea energía ionizante que irradie a las pacientes.
• Se puede utilizar como guía en procedimientos intervencionistas, como biopsias percutáneas o punción-aspiración con aguja fina.

Hallazgos radiológicos de la ecografía. La ecografía muestra una ecoestructura general homogénea-grasa: la mayor parte del tejido mamario está formado por lóbulos grasos y bandas ecogénicas uniformes de tejido de sostén. Se observa el nódulo descrito en la mamografía, que mide 30.2 x 19.4 mm. Siguiendo los descriptores a utilizar en semiología ecográfica, el nódulo es:

• Morfología: irregular.
• Orientación: se dispone paralelo u horizontal, es decir, es más ancho que alto.
• Márgenes mal definidos e irregulares, formando espículas como las visualizadas en la mamografía. Además, parte de los bordes es muy borrosa, sin buena delimitación nódulo-tejido.
• Límites de la lesión: en este aspecto es heterogéneo. La zona izquierda se muestra bien delimitada, con un halo hiperecogénico alrededor, mientras que la zona derecha se observa oscura y no se puede delimitar.
• Patrón ecogénico: el nódulo es claramente hipoecogénico, aunque su interior es heterogéneo. Se distinguen zonas anecoicas y otras zonas con ecogenicidad.
• Hallazgos acústicos posteriores: se observa un ligero refuerzo acústico posterior, aunque no es tan evidente como en otros casos.
• En el tejido circundante no se observan hallazgos relevantes.

En conclusión, la ecografía muestra datos de malignidad que confirman las sospechas de la mamografía.

Diagnóstico diferencial. Dentro de las lesiones nodulares más comunes en la mama se encuentra el fibroadenoma y los quistes, por lo que habrá que tenerlos en cuenta durante la búsqueda del diagnóstico. La mamografía muestra un nódulo que difícilmente va a ser benigno (< 5%), y la ecografía confirma por completo la malignidad.

Tanto un nódulo quístico como un fibroadenoma tendrán el típico aspecto benigno: morfología regular y redondeada/ovalada, bordes bien definidos, sin contenido heterogéneo en su interior, con evidente refuerzo acústico posterior en caso del quiste, límites de la lesión claros, ausencia de espículas… Por tanto, quedan excluidos del diagnóstico al observar las imágenes antes descritas, pues no se encuentra ninguna de esas características.

Una vez diagnosticado radiológicamente un nódulo con alta sospecha de malignidad, en concreto un BIRADS 5 (> 95% de malignidad), está indicado realizar una biopsia del nódulo para ser estudiado en Anatomía Patológica.

En este caso se realiza una BAG ecoguiada y se extraen tres cilindros de 14G que se remiten a Anatomía Patológica. El diagnóstico definitivo es de carcinoma ductal infiltrante, categoría diagnóstica B5B.

También se añade el estudio molecular, que es fundamental para elegir el tratamiento. Este carcinoma es HER-2 positivo, receptor de estrógenos y progesterona negativo y con un marcador de proliferación celular (Ki67) > 75%. Tras su estudio en Anatomía Patológica y la confirmación de malignidad (carcinoma), el nódulo pasa a ser un BIRADS 6.