DIAGNÓSTICO FINAL:

Ictus isquémico agudo con área de penumbra salvable

DISCUSIÓN:

El ictus o accidente cerebrovascular comprende la segunda causa de muerte en la población española y uno de los principales motivos de morbilidad y de hospitalización. Esta enfermedad se produce debido a la rotura o a la obstrucción de un vaso sanguíneo ocasionando la reducción del flujo de sangre que irriga el cerebro.

El tejido cerebral es muy sensible a la isquemia, por ello, si el flujo sanguíneo desciende hasta un umbral crítico, la función celular se alterará, comprometiendo su viabilidad y dando lugar a edema citotóxico, lo que finalmente conduce a la muerte celular irreversible. Por esa razón, el diagnóstico e intervención a tiempo resulta crucial para la supervivencia del tejido cerebral.

En respuesta a este interés, se ha instaurado un protocolo de actuación urgente y coordinado bajo el nombre de “CÓDIGO ICTUS”. La identificación precoz de la isquemia cerebral sitúa al diagnóstico por imagen de los servicios de radiología en la vanguardia del abordaje de los accidentes cerebrovasculares, mediante un procedimiento diagnostico llamado tomografía computarizada (TC) multimodal: TC craneal simple, TC de perfusión craneal y angio- TC.

Atendiendo a su etiología, los ictus pueden clasificarse en:

• Ictus isquémico (80%): la obstrucción arterial provoca una disminución o cese del aporte sanguíneo cerebral. En consecuencia, se produce una alteración transitoria o definitiva del funcionamiento de una o varias áreas cerebrales.
• Ictus hemorrágico (20%): la rotura de un vaso arterial ocasiona la salida de la sangre al parénquima cerebral o al espacio subaracnoideo. La causa es variable, siendo la más común la hipertensión arterial en el caso de una hemorragia cerebral, y el aneurisma de una arteria para la hemorragia subaracnoidea.

TC craneal simple: permite realizar una valoración diagnóstica inicial identificando la causa etiológica del ictus: hemorrágico e isquémico, excluyendo otras posibles causas que imitan la sintomatología clínica como un tumor, una malformación vascular…

En el ictus hemorrágico se identifica un área hiperdensa que coincide con la hemorragia intraparenquimatosa. En el caso del ictus isquémico, se pueden visualizar los siguientes signos precoces: borramiento de los surcos de la convexidad, hipodensidad de ganglios de la base y/o parénquima (hipoperfusión y edema citotóxico), signo de la arteria cerebral media hiperdensa y el signo del ribete insular.

A pesar de su utilidad y preferencia, la TC craneal sin contraste tiene una sensibilidad reducida en las fases iniciales del ictus.

TC – perfusión craneal (Tomografía Computarizada de Perfusión): El objetivo es identificar el área central del infarto y el área de hipoperfusión o penumbra. En el área central del infarto el tejido cerebral es irrecuperable; y en el área de hipoperfusión o penumbra, situado alrededor de esa zona central, el tejido cerebral se encuentra en situación de riesgo, pues el daño cerebral no es definitivo.

La representación se expone a través de mapas hemodinámicos cuantitativos: CBF (flujo sanguíneo cerebral), CBV (volumen sanguíneo cerebral), MTT (tiempo de tránsito medio) y TTP o Tmax (tiempo hasta el pico máximo). El tejido cerebral recuperable en la zona de penumbra se corresponde con MTT o Tmax aumentados, CBF disminuido y CBV normal o aumentado; y el área de infarto establecido se identifica con la disminución tanto de CBV como de CBF.

Angio-TC (Angiografía por Tomografía Computarizada) de troncos supraaórticos e intracraneal:

El estudio de la anatomía vascular permite valorar la presencia y el punto de oclusión arterial, así como el grado de circulación colateral y la detección de enfermedad aterosclerótica carotídea. A partir de esta prueba de imagen, es posible seleccionar los pacientes con ictus agudo que se pueden beneficiar de un tratamiento endovascular. Un buen grado de colateralidad se relaciona con la presencia de tejido salvable y con una buena evolución de la reperfusión del territorio, vinculándose, por tanto, a un pronóstico más favorable del paciente.