Síndrome del robo de la subclavia

DISCUSION

El síndrome de robo de la subclavia fue descrito por primera vez en 1961 por Fisher. Se trata de una entidad clínica poco frecuente que se debe a una estenosis de la arteria subclavia, proximal al origen de la arteria vertebral, lo produce un flujo retrógrado en la arteria vertebral ipsilateral. Esta inversión del flujo en la arteria vertebral es la responsable de los síntomas neurológicos transitorios, secundarios a la isquemia del territorio afectado, aunque la mayoría de los pacientes son asintomáticos debido a la circulación colateral del polígono de Willis.

Se ha observado una mayor frecuencia en varones (relación 2:1), así como mayor frecuencia de afectación arteria subclavia izquierda (relación 4:1), mientras que la estenosis de ambas arterias subclavias se ha registrado en casos aislados.

La causa principal de la estenosis de la subclavia es la formación de placas de ateroma en las paredes arteriales, aunque también se ha relacionado con la enfermedad de Takayasu, alteraciones congénitas del desarrollo embriológico del arco aórtico y troncos supraórticos.

La mayoría de casos cursan con una estenosis proximal de la arteria subclavia. Produciéndose un compromiso circulatorio del territorio cerebral posterior responsable de la irrigación del tronco y cerebelo. Presentando un cuadro clínico caracterizado por vértigo, ataxia, disartria, síncope, diplopía y alteración visual monocular o binocular.

En una minoría de casos, la oclusión de la arteria se produce a nivel distal, entonces la clínica predominante consiste en la claudicación del miembro afecto. A la exploración física se objetiva una asimetría de los pulsos radiales (PA>20mmHg entre ambas) y puede auscultarse soplo a nivel supraclavicular.

Junto con la clínica de afectación neurológica transitoria, el síndrome del robo de la subclavia se diagnostica mediante eco-doppler de troncos supraaórticos al objetivar la inversión del flujo de la arteria vertebral, con una especificidad del 100%. Además, se recomienda la realización posterior de una angiografía para establecer la localización exacta, así como saber si se trata de una estenosis o una oclusión total.

(Flujo anterógrado (izquierda) y retrógrado o invertido (derecha) en la arteria vertebral izquierda.)

En cuanto al tratamiento, depende bastante de la gravedad y de los síntomas del paciente. En los casos asintomáticos o con clínica leve, muchas veces se opta por un manejo conservador, controlando factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión, la dislipemia o el tabaquismo, además de tratamiento antiagregante. Cuando hay síntomas claros o limitantes (como mareos, síncope o claudicación del brazo), se plantea tratamiento intervencionista.

• Cirugía convencional: transposición subclavia a la carótida ipsilateral o bien en una derivación (bypass) carotidosubclavia para salvar la lesión.
• Cirugía endovascular: colocación de stent en la arteria con estenosis.

La revascularización mediante cirugía endovascular ha mostrado ser una opción eficaz y la menos invasiva, siendo el tratamiento de elección en los pacientes con clínica de isquemia vertebrobasilar o enfermedad aterosclerótica extracraneal extensa y grave (para aumentar el flujo sanguíneo al cerebro). En cualquier caso, antes de plantear un tratamiento se recomienda descartar otras causas, como arritmias cardíacas, mal control del tratamiento antihipertensivo o disfunción de un marcapasos.