7. Diagnóstico final

Infarto isquémico agudo cortical izquierdo y enfermedad isquémica crónica de sustancia blanca moderada.

8. Comentario

Elección del TC como primera prueba

Ante un paciente con inicio brusco de afasia y paresia de miembro superior derecho, la prueba inicial indicada es una tomografía computarizada craneal sin contraste.

El TC es la técnica de primera elección en el estudio inicial del ictus porque es rápido, accesible y permite valorar el parénquima cerebral en poco tiempo. Además, permite identificar alteraciones estructurales y orientar el diagnóstico antes de realizar otras técnicas de imagen más sensibles.

En este caso el TC muestra lesiones hipodensas mal delimitadas en la sustancia blanca bilateral, que sugieren cambios crónicos del parénquima cerebral, pero no explican por sí solas el déficit neurológico agudo del paciente. Por ello es necesario realizar una prueba más sensible para detectar lesiones recientes.

Elección de la resonancia magnética

Tras el TC se realiza una resonancia magnética cerebral, ya que esta técnica permite una mejor valoración del parénquima cerebral y es más sensible para detectar lesiones pequeñas o recientes.

La resonancia permite observar con mayor detalle las lesiones de sustancia blanca y diferenciar entre lesiones antiguas y lesiones agudas, lo cual es importante para correlacionar los hallazgos con la clínica del paciente.

Uso de la secuencia de difusión

La resonancia se realizó con secuencia de difusión (DWI) porque es la técnica más sensible para detectar isquemia cerebral aguda.

Cuando una zona del cerebro sufre isquemia, las células se hinchan y el movimiento del agua dentro de ellas disminuye. Este fenómeno se denomina restricción de la difusión. En la resonancia, estas áreas aparecen hiperintensas en la secuencia de difusión, lo que permite identificar lesiones recientes incluso cuando otras secuencias aún no muestran cambios claros.

En este caso se observan lesiones en sustancia blanca visibles en T2 que no aparecen en difusión, lo que sugiere que son lesiones antiguas, . Sin embargo, se identifica una lesión cortical posterior izquierda hiperintensa en difusión, compatible con una lesión isquémica reciente.

Diagnóstico diferencial y escala de Fazekas

Las lesiones observadas en la sustancia blanca se relacionan con microangiopatía cerebral, es decir, alteraciones de los pequeños vasos cerebrales, que suelen asociarse a factores de riesgo como la edad o la hipertensión. Pueden clasificarse utilizando la escala de Fazekas, que se emplea para valorar la extensión de los cambios de sustancia blanca, asociados a esta enfermedad de pequeño vaso.

La enfermedad de pequeño vaso cerebral afecta a las arterias y arteriolas cerebrales de pequeño calibre y produce alteraciones en la sustancia blanca que pueden verse como lesiones hiperintensas en resonancia.

La escala de Fazekas clasifica estas lesiones en tres grados:

• Fazekas 1: lesiones puntiformes aisladas
• Fazekas 2: lesiones más numerosas que comienzan a confluir
• Fazekas 3: lesiones extensas y confluentes

En este caso las lesiones observadas son compatibles con Fazekas 2, lo que sugiere cambios crónicos relacionados con enfermedad de pequeño vaso.

Infarto vs AIT

Clásicamente el ataque isquémico transitorio (AIT) se definía por la duración de los síntomas, considerándose AIT cuando los síntomas desaparecían antes de 24 horas. Actualmente la definición se basa en los hallazgos de imagen.

• Si no se observa lesión cerebral en las pruebas de imagen, se considera AIT.
• Si existe lesión isquémica visible en resonancia, especialmente en difusión, se considera ictus isquémico, aunque los síntomas hayan desaparecido.

En este caso, la presencia de una lesión cortical hiperintensa en difusión indica la existencia de una lesión isquémica aguda, por lo que el diagnóstico corresponde a un ictus isquémico.