DIAGNOSTICO FINAL

Apendicitis aguda complicada con plastron inflamatorio y absceso adyacente.

DISCUSION

Se presenta a la observación un hombre de 21 años con dolor abdominal localizado en la fosa ilíaca derecha (FID) y signo de Blumberg positivo, indicativo de irritación peritoneal. Los análisis de laboratorio muestran PCR elevada (10,8), compatible con un proceso inflamatorio agudo.

La sospecha clínica inicial es de apendicitis aguda, por lo que se realiza como primera prueba una ecografía abdominal. La ecografía abdominal es la primera elección en casos de sospecha de apendicitis, sobre todo en jóvenes, porque reduce la exposición a radiación y a veces es suficiente para confirmar o descartar el cuadro. La ecografía en el caso clínico propuesto no permite visualizar el apéndice y evidencia inflamación a nivel de la grasa mesentérica de la fosa ilíaca derecha (hiperecogenicidad), engrosamiento parietal del ciego, engrosamiento del íleon distal, y modesta cantidad de líquido libre en pelvis. El cuadro ecográfico es sugestivo de un proceso inflamatorio local avanzado, pero no es diagnósticamente definitivo, ya que el apéndice no se visualiza.

Como consecuencia, se realiza una segunda prueba, es decir, una tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste intravenoso. En la TC se visualiza el apéndice (aumentado de tamaño) y se evidencian marcados signos de inflamación pericecal, engrosamiento de la pared ileal, presencia de burbujas de aire extraluminales y una colección de líquido adyacente.

El cuadro es compatible con apendicitis aguda complicada por plastrón inflamatorio y absceso periappendicular, con microperforación.

Para definir el diagnóstico, se siguió el siguiente algoritmo diagnóstico: examen físico (signo de Blumberg y signos de irritación peritoneal), análisis sanguíneos (PCR, leucocitosis), ecografía abdominal (primera elección en jóvenes). Ya que la ecografía no era suficiente para confirmar el diagnóstico se pasó a pruebas de segundo nivel: una TC abdominal con contraste EV (gold standard en casos dudosos o complicados). En caso de contraindicaciones para la TC, se debería haber procedido con RM.

De las imágenes se puede observar:

Ecografía/ecodoppler: engrosamiento parietal intestinal, hiperemia local, infiltración de la grasa mesentérica, líquido libre, no visualización del apéndice.
TC: apéndice >6 mm de diámetro, realce parietal (aumento de densidad de la pared del órgano tras la administración del contraste, signo indirecto de hiperemia e inflamación), stranding de la grasa pericecal (cambio visible del tejido adiposo alrededor del ciego o apéndice en las imágenes radiológicas, típico de un proceso inflamatorio), burbujas de aire extraluminales (signo de perforación), colección abscesual adyacente.

Estas manifestaciones radiológicas pueden confundirse con otras condiciones diagnósticas como: ileítis terminal (ej. enfermedad de Crohn), diverticulitis cecal, linfadenitis mesentérica, adenocarcinoma del ciego, absceso tubo-ovárico (en mujeres).

Para el diagnóstico diferencial, se debe considerar la clínica: una apendicitis se caracteriza por dolor periumbilical/en fosa ilíaca derecha que progresa en pocas horas y se acompaña de náuseas, vómitos, fiebre ligera y signos de peritonismo; en el caso de Crohn, el dolor es más difuso y crónico, acompañado de diarrea frecuente y pérdida de peso; la diverticulitis, en cambio, afecta sobre todo a mayores de 40 años y se acompaña de dolor de aparición más lenta.

Por regla general, si el paciente es joven, con dolor agudo en fosa ilíaca derecha, leucocitosis elevada y la ecografía muestra inflamación de la grasa pericecal, incluso si no se visualiza el apéndice, la probabilidad de apendicitis es muy alta, sobre todo si no hay signos de diverticulitis (divertículo visible) o Crohn (alteraciones segmentarias extensas, múltiples ganglios linfáticos).