El linfoma no Hodgkin B primario mediastínico es una neoplasia rara y agresiva que se origina en los ganglios linfáticos mediastínicos. Suele presentarse en adultos jóvenes, con una ligera predilección por el sexo femenino. Los síntomas iniciales pueden ser inespecíficos e incluyen malestar general, prurito, disnea o síndrome de vena cava superior.

Se trata de una paciente femenina de 39 años que consulta por malestar general y prurito. Se realiza una Rx de tórax PA y lateral que revela una masa mediastínica anterosuperior. Seguidamente se realiza una TC de tórax con contraste IV., que confirma la presencia de una masa heterogénea en el mediastino anterior y medio. Por último, se realiza una biopsia, la cual confirma el diagnóstico de linfoma no Hodgkin B primario mediastínico.

La paciente recibe quimioterapia, con una evolución clínica favorable. En la reevaluación radiológica posterior al tratamiento se observa la desaparición completa de la masa mediastínica con ausencia de nódulos pulmonares o infiltrados. No hay derrame pleural ni pericárdico y no se observan adenopatías mediastínicas.

RX de tórax PA y lateral. Es el método de elección inicial en pacientes con sospecha de masa mediastínica debido a varias razones clave como la rapidez, accesibilidad y bajo costo en comparación con la TC. La Rx permite detectar desplazamiento de estructuras y cambios en las líneas mediastínicas. Además, la proyección lateral ayuda a localizar la masa en el mediastino anterior, medio o posterior, lo cual orienta el diagnóstico diferencial:

• Ausencia de broncogramas aéreos: Las masas mediastínicas no contienen broncogramas, mientras que las lesiones pulmonares pueden presentarlos si hay bronquios permeables en su interior.
• Alteración de las líneas mediastínicas: Las estructuras normales del mediastino (tráquea, bronquios, corazón) pueden desplazarse o borrarse debido a la presencia de la masa. Las líneas que más se visualizan son la banda paratraqueal y la línea paraespinal del lado derecho.
• Asociación con anomalías óseas: Es común que las lesiones mediastínicas se relacionen con malformaciones o alteraciones en la columna, las costillas o el esternón.
• Formación de ángulos obtusos con el pulmón: Una masa pulmonar se encuentra en contacto con la pleura mediastínica y forma ángulos agudos con el pulmón. Por el contrario, una masa mediastínica se ubica detrás de la pleura y genera ángulos obtusos con el pulmón.

TC de tórax con contraste IV. Es el siguiente paso diagnóstico si la radiografía sugiere una masa mediastínica porque permite determinar si la lesión es sólida, quística o grasa, lo cual ayuda a definir su origen, naturaleza y benignidad. También permite observar la vascularización de la masa y su posible compresión e invasión de estructuras cercanas y diferenciar lesiones mediastínicas de origen vascular (aneurismas o malformaciones arteriales) de tumores sólidos. Puede ser útil su uso como guía para la toma de biopsias (figura 3) y es esencial para la planificación quirúrgica en caso de masas que requieran resección. Asimismo, el uso de contraste IV. es fundamental porque resalta masas altamente vascularizadas.

Diagnóstico diferencial. Podemos intuir que se trata de un linfoma porque la masa se halla en mediastino anterior y medio principalmente, y porque la paciente presenta adenomegalias mediastínicas. Descartamos un timoma ya que el timo en una persona adulta es casi inexistente, al igual que descartaríamos un teratoma heterogéneo al no presentar las calcificaciones características. Asimismo, descartamos bocio endotorácico ya que no presenta continuidad con las estructuras cervicales. Además, las tres últimas patologías mencionadas, solo ocuparían el compartimento del mediastino anterior, a diferencia del linfoma, que ocupa el mediastino anterior y medio en la mayoría de casos.

Conclusión. Este tipo de linfoma requiere un diagnóstico temprano debido a su compromiso mediastínico extenso. El diagnóstico por imagen juega un papel clave en su detección y seguimiento. En este caso, la combinación de Rx de tórax y TC permitió una correcta caracterización de la lesión, guía para la biopsia y posterior monitorización de la respuesta terapéutica.