DIAGNÓSTICO FINAL: Letálide (metástasis cutánea de un cáncer de mama)

DISCUSIÓN:

Las letálides o metástasis cutáneas son relativamente poco frecuentes, presentando una incidencia menor del 1% entre los pacientes con neoplasia visceral. Sin embargo, en pacientes donde el tumor primario es un cáncer de mama asciende hasta el 24%. Así, la sospecha clínica de metástasis normalmente se fundamenta en la previa existencia de un tumor maligno primario.

Presentamos el caso de esta mujer de 67 años con antecedentes de Carcinoma ductal infiltrante de mama derecha bien diferenciado de 1.7cm de diámetro y Carcinoma ductal in situ en mama derecha de bajo grado, sin necrosis y con márgenes libres de afectación. Fue sometida a tumorectomía de mama derecha en 2015. Actualmente acude por pequeño nódulo en LICS/CSE de mama derecha en contacto con la piel, de morfología discretamente irregular y márgenes mal delimitados. Asocia a engrosamiento cutáneo focal, de sospecha intermedia-alta para malignidad. Mide 6 x 3mm (T x AP). Tras analizar el aspecto radiológico de la lesión, el resultado de la BAG (Carcinoma ductal infiltrante) y BI-RADS, se sospecha de posible letálide.

En relación al método diagnóstico de elección, la mamografía bilateral en dos proyecciones (CC y OML) es preferida porque es la herramienta principal para la detección y evaluación de anomalías mamarias, especialmente en mujeres con antecedentes de cáncer de mama. Permite identificar nuevas lesiones, microcalcificaciones o cambios en el tejido mamario que podrían indicar recurrencia o una nueva neoplasia.

En la mamografía de esta paciente se observan unas mamas con un patrón de densidad tipo C, con predominio de tejido fibroglandular. En la LICS de la mama derecha se aprecia una extensa calcificación amorfa con un diámetro de 50mm aprox. Adyacente al mismo se observan múltiples calcificaciones groseras, ya presentes en estudio previo sin signos de progresión.

Como prueba complementaria, se empleó la ecografía mamaria junto con una resonancia magnética (RM) de mama. La ecografía mamaria complementa al diferenciar lesiones sólidas y quísticas y evaluar ganglios linfáticos axilares. Por otro lado, la RM tiene una alta sensibilidad para detectar lesiones mamarias que pueden no ser visibles en mamografías, especialmente en mamas densas o en casos de recurrencia, y también proporciona información detallada sobre el tamaño, ubicación y relación del tumor con estructuras adyacentes.

Así, en la ecografía mamaria derecha de esta paciente se aprecia una lesión hipoecoica irregular en localización superficial (subcutánea/cutáneo) de aproximadamente 6,5 x 3,5 x2mm que condiciona retracción del tejido mamario adyacente; y un área de necrosis grasa calcificada que condiciona importante sombra acústica posterior. Tiene un diámetro de 28mm aprox.

Por otro lado, en la RM mamaria realizada con administración de contraste iv (Gadovist®), se observan unas mamas de predominio lipoideo, levemente asimétricas. En la mama derecha destacamos principalmente: un nódulo de esteatonecrosis en región posterior de la LICS (de señal hipointensa en T1, sin realce significativo tras la administración de contraste), otro nódulo cutáneo/subcutáneo en LICS que condiciona retracción cutánea con realce leve periférico, y otro pequeño nódulo periareolar SE de 4mm de diámetro con tenue realce, en ecografía se correlaciona con pequeña dilatación quísitca de ducto de características benignas.

En referencia al diagnóstico diferencial, se emplea el sistema BI-RADS ( Breast Imaging Reporting and Data System), que se usa para describir de manera estandarizada los resultados de las mamografías, ecografías mamarias o imágenes por resonancia magnética de las mamas. Clasifica los resultados de las pruebas de BI-RADS 0 a 6, que van desde un resultado normal o benigno (no canceroso) hasta altamente sospechoso o maligno (cáncer):

• BI-RADS 0 se refiere a una evaluación incompleta con imágenes adicionales requeridas incluyendo vistas mamográficas adicionales que incluyen compresión o magnificación puntual y/o ultrasonido.
• BI-RADS 1 se refiere a un examen negativo, lo que significa que no hay masas, calcificaciones sospechosas o áreas de distorsión arquitectural. No puede haber descripción de un hallazgo en el informe si se clasifica como BI-RADS 1.
• BI-RADS 2 es consistente con hallazgos benignos. Los hallazgos benignos incluyen calcificaciones secretoras, quistes simples, lesiones que contienen grasa, fibroadenomas calcificados, implantes y ganglios linfáticos intramamarios.
• BI-RADS 3 es probablemente benigno y debe tener un seguimiento de intervalo acortado para determinar la estabilidad. El riesgo de malignidad es inferior al 2%. Hay clasificaciones muy estrictas para calificar un hallazgo en la categoría BI-RADS 3: una masa circunscrita no palpable en una mamografía basal; una asimetría focal, que se vuelve menos densa en imágenes de compresión puntual, o un grupo solitario de calcificaciones puntiformes.
• BI-RADS 4 es una anomalía sospechosa, que puede representar la probabilidad de malignidad (en porcentaje). La categoría BI-RADS 4 se subdivide en:

-4A: Tiene una baja probabilidad de malignidad, del 2% al 10%.
-4B: Tiene un cambio intermedio de malignidad que varía del 10% al 50%.
-4C: Tiene una alta probabilidad de malignidad que varía del 50% al 95%.

• BI-RADS 5 es altamente sugestivo de malignidad más del 95%. Si algo se coloca en esta clasificación y la patología regresa como benigna, la recomendación sigue siendo la consulta quirúrgica, porque la patología es discordante con los hallazgos radiográficos.
• BI-RADS 6, utilizada para malignidad comprobada por Anatomía Patológica.

En conclusión, con todos los datos mencionados, el diagnóstico final es un BI-RADS 4, Letálide en LICS de mama derecha.