DIAGNÓSTICO FINAL

Toxoplasmosis cerebral

8. Discusión:

La toxoplasmosis cerebral es la infección oportunista más común a nivel del SNC, además de la causa más frecuente de lesión focal intracraneal en pacientes con VIH / SIDA. Es causada por el parásito Toxoplasma gondii, y normalmente se presenta como un absceso, siendo características las lesiones multifocales.

RM de cráneo con contraste intravenoso (gadolinio): La RM es la técnica más sensible para la detección de las lesiones cerebrales de la neurotoxoplasmosis. Muestra múltiples lesiones focales redondeadas cortico-subcorticales fronto-parieto-occipito-temporales bilaterales, así como en tálamos, caudados, pedúnculos cerebrales y cerebelo. Se observan hipointensas en T1 con contraste, y de intensidad variable en T2. Las lesiones muestran realce en anillo, y el signo de la diana concéntrico, que se aprecia mejor en secuencias T2, y excéntrico, que se distingue en T1 con contraste. Este último es considerado el signo patognomónico de la neurotoxoplasmosis, en el que vemos tres zonas de distinta intensidad: una central hiperintensa lateralizada; una intermedia hipointensa no captante, correspondiente con necrosis parenquimal; y un anillo periférico hipercaptante. El caso del concéntrico, en T2, es a la inversa del excéntrico, y con el núcleo en el centro de la lesión. Vemos que estas lesiones asocian moderado edema vasogénico periférico, y ejercen efecto masa sobre los surcos de la convexidad y las astas frontales de los ventrículos laterales, con leve desplazamiento de estructuras de la línea media hacia la izquierda (4-5 mm). Por otro lado, en las secuencias de susceptibilidad magnética (SWAN) se muestran lesiones con focos de caída de señal, sugestivos de microhemorragia, lo cual resulta útil para el diagnóstico diferencial con el linfoma primario del SNC, pues este no muestra hemorragias. Por último, el análisis de espectroscopia presentaba un pico de lactato, compatible con metabolismo anaerobio en zonas de necrosis.

TC simple de cráneo: pese a que la TC es menos sensible para el diagnóstico de la toxoplasmosis cerebral, se realizó como estudio inicial, dada su rapidez y disponibilidad en el contexto urgente de un cuadro neurológico grave como el que presenta el paciente. Además, la TC no parece ser menos específica que la RM en la diferenciación de la etiología de las lesiones cerebrales expansivas en los pacientes con VIH/SIDA. Se observan extensas áreas hipodensas córtico-subcorticales fronto-parieto-occipito-temporales bilaterales, así como hipodensidades en tálamos y ambas cabezas de caudados. Las lesiones de los caudados ejercen leve efecto de masa sobre las astas frontales de los ventrículos laterales. Las estructuras de la línea media aparecen centradas, el sistema ventricular no dilatado, y las cisternas no ocupadas.

El enfoque clínico práctico tras hallar lesiones focales por Toxoplasma en inmunodeprimidos es aplicar un tratamiento antitoxoplasma, realizando seguimiento clínico y radiológico con TAC a las 2 semanas. Se considera respuesta adecuada si hay disminución del número y tamaño de lesiones y mejoría clínica, como sucedió en este paciente. Si, por el contrario, no hay respuesta, se debe realizar biopsia cerebral buscando otra infección recurrente o un linfoma. De hecho, el diagnóstico diferencial se realiza principalmente con el linfoma primario del SNC, dado que este y la neurotoxoplasmosis representan las lesiones cerebrales con efecto masa más comunes en los pacientes VIH positivos, mientras que el abordaje terapéutico varía significativamente de una a otra. Por un lado, el linfoma del SNC suele ser una lesión única subependimaria, con realce normalmente sólido, sin hemorragias asociadas, mientras que la toxoplasmosis cerebral muestra lesiones multifocales, especialmente en los ganglios basales y la unión corticomedular, con realce frecuentemente nodular, y puede presentar hemorragias. La técnica más útil para diferenciarlas es la perfusión cerebral por RM. No obstante, en este caso el linfoma es menos probable, tanto por los hallazgos radiológicos, como por la clínica y tiempo de evolución.