6. DIAGNÓSTICO FINAL
DIAGNÓSTICO FINAL: Fracturas vertebral y craneal con hemorragia subaracnoidea.
DISCUSIÓN
Ante la llegada de un paciente politraumatizado a la puerta de urgencias, el tiempo juega un papel esencial. Es conveniente seguir un protocolo sistemático y eficaz puesto que la vida del paciente se encuentra amenazada al momento.
En primer lugar, se le realizará la evaluación inicial siguiendo el abordaje ABCDE, primando la estabilización del paciente en estado crítico. Se trata de un procedimiento que consta de 6 fases, actuando siempre y cuando el paciente se deteriore, valorando: Vía aérea, Respiración, Circulación, Discapacidad o Déficit neurológico, y Exposición. Este paciente se debe intubar de inmediato pues presenta Glasgow 3, ya que esto implica pérdida del reflejo de protección de la vía aérea y riesgo de broncoaspiración. De la misma manera, se monitoriza la saturación, se ventila mecánicamente y se evalúa la estabilidad hemodinámica.
Una vez estabilizado el paciente, se realiza una valoración secundaria, la cual consiste en una breve anamnesis y una exploración física detallada. De esta forma, se conocerán síntomas, antecedentes, patologías previas…. Hasta averiguar los eventos relacionados que hayan podido dar lugar al estado del paciente. En este caso, dichos eventos posibles son numerosos, por lo que para determinar de forma correcta la causa subyacente de la caída se solicitarán pruebas como: ECG y troponinas para descartar eventos cardíacos que hayan causado un síncope, un análisis toxicológico en orina y sangre con fin de detectar consumo de alcohol, drogas o intoxicaciones; así como un hemograma y bioquímica completa para poder valorar alteraciones metabólicas que puedan haber provocado pérdida de conciencia.
A continuación, y en base a criterios establecidos por diferentes sociedades de urgencias, se deben realizar las exploraciones radiológicas pertinentes. En la mayoría de los casos de traumatismo grave, este protocolo incluye TC sin contraste de cráneo y columna cervical; así como TC con contraste de tórax, abdomen y pelvis en fases arterial y venosa. En función de los hallazgos, se pueden adquirir imágenes adicionales (p. ej. TC con contraste en fase excretora, si se sospecha lesión de la vía urinaria). Es en este momento cuando el radiólogo interviene de forma clave, interpretando las imágenes.
-TC craneal simple. El paciente presenta Glasgow 3, por lo que se encuentra en coma. La Tomografía Computarizada (TC) está indicada como técnica de elección inicial en traumatismos craneoencefálicos, lesiones óseas, déficit neurológico focal, cefalea, disminución del nivel de conciencia o crisis convulsivas y signos de hipertensión intracraneal. La realización de una TC craneal urgente se debe realizar de rutina sin contraste intravenoso, no estando indicada la utilización de CIV de manera urgente.
Es una prueba de imagen fundamental en el paciente politraumatizado por su rapidez, disponibilidad y alta precisión diagnóstica. Sus ventajas son numerosas: es una técnica fácil de realizar y rápida, con mejor resolución en estructuras óseas y calcificaciones. Asimismo, destaca su mayor accesibilidad al paciente crítico debido a que tiene una estructura de tubo abierta y por último, la posibilidad de estudio de un paciente portador de dispositivos ferromagnéticos. Se realizará ante todo traumatismo craneoencefálico (TCE) que presente signos de focalidad neurológica o hipertensión endocraneal. El TCE implica una alteración cerebral causada por un impacto traumático en la cabeza y se clasifica en leve, moderado y grave según la Escala de Glasgow, correspondiendo este caso a un TCE grave. La TC craneal simple es también crucial para identificar las causas neurológicas de la disminución del nivel de conciencia de este paciente.
-TC toraco-abdomino-pélvica con contraste intravenoso. Debido a que el paciente ha sufrido un traumatismo grave, es muy probable que presente más lesiones independientemente del TCE que le ha conducido al estado de coma. Es por ello que se debe realizar un TC de cuerpo completo.
Cuando existe una alteración de parámetros vitales, un mecanismo lesional severo y hallazgos clínicos indicativos de lesiones graves, después de la TC de cráneo sin contraste intravenoso, conviene realizar un estudio del cuerpo completo multifásico en fases arterial y portal, cuyo objetivo es la detección precoz y la determinación de las lesiones vasculares pues la hemorragia constituye la principal causa de muerte evitable en estos pacientes.
Las radiografías de tórax y pelvis, así como la ecografía FAST o E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) son pruebas que también se realizan en pacientes politraumatizados. Sin embargo; se reservan para los pacientes que no pueden acceder a la TC, si no se dispone de TC inmediata, se trata de un traumatismo leve (no cumple criterios para ser considerado politraumatizado) o existe inestabilidad hemodinámica que impide la realización de TC (emergencia vital). Ambas técnicas de imagen presentan diversas limitaciones en la detección de lesiones con respecto a la tomografía computarizada. Podrían no detectar todas las lesiones presentes de un paciente politraumatizado, como lesiones en tejidos blandos, vasos sanguíneos y órganos internos; y requerirían pruebas adicionales para estudiar por completo a un paciente politraumatizado, lo cual retrasaría el diagnóstico y tratamiento. Además de que la realización de una serie completa de radiografías es más lenta, expondría a más radiación al paciente. Por otro lado, la precisión de la ecografía E-FAST depende bastante del profesional que la lleve a cabo y está contraindicada cuando es evidente la necesidad de una atención definitiva urgente.
En resumen, en este paciente, la realización de una TC toraco-abdomino-pélvica con CIV tras una TC craneocervical simple ofrece una evaluación más completa y detallada de las posibles lesiones en múltiples regiones anatómicas, facilitando así una atención médica más efectiva y dirigida. Como resultado, permite una evaluación integral en un solo estudio, reduciendo el tiempo de diagnóstico y facilitando una intervención médica más rápida. Cabe destacar que la TC se ha convertido en la principal herramienta diagnóstica para la búsqueda de lesiones en pacientes politraumatizados y la toma de decisión al respecto. Esto se debe a su gran disponibilidad, rapidez de adquisición, amplitud en el campo de exploración “cuerpo entero”, alta sensibilidad y especificidad de los hallazgos y la posibilidad de formateo de las imágenes en todos los planos. La TC implica visualizar desde el vértice craneal hasta la sínfisis del pubis, cuerpo completo, a través de un Estudio TC Cerebral sin contraste y un estudio TC Cuello + Tórax + Abdomen y Pelvis con contraste Intravenoso (incluido el cuello con contraste).
Tras la realización de las dos pruebas radiodiagnósticas de este paciente se hallaron las siguientes lesiones esperadas de un paciente politraumatizado precipitado desde altura y en estado de coma. En primer lugar, en la TC craneal simple se identificó la presencia de focos de hemorragia subaracnoidea (HSA) en surcos frontales izquierdos, cisura de Silvio y cisterna supraselar izquierda e interpeduncular; con la correspondiente fractura craneal que la causaría, consecuente al traumatismo craneoencefálico. Por otro lado, la TC cérvico-toraco-abdomino-pélvica con CIV reveló una fractura-estallido del cuerpo vertebral de D12 con ocupación del canal central por fragmentos óseos.
Cabe destacar que el abordaje de este paciente se centra en su estabilización urgente y el diagnóstico final depende únicamente de los hallazgos radiológicos, sin poder plantear un diagnóstico diferencial estándar en base a la historia clínica, dado al antecedente previo tan claro causante de las lesiones. Esta combinación de lesiones comprometen de forma inmediata la vida del paciente, con afectación neurológica, daño medular y complicaciones asociadas a la HSA como la hipertensión intracraneal.
En conclusión, con este caso clínico se obtiene un aprendizaje sobre la importancia de la Radiología y pruebas de imagen en el ámbito de las urgencias y el manejo inmediato del paciente politraumatizado.
