6. DIAGNÓSTICO FINAL: Diverticulitis de sigma complicada
7. DISCUSIÓN:
Los divertículos intestinales son pequeñas bolsas o sáculos que protruyen desde la luz del intestino hacia el exterior de éste. El lugar donde se encuentran con mayor frecuencia es en una zona del colon izquierdo llamada sigma (entre un 65-95%).
El término diverticulosis hace referencia a la existencia de divertículos en el colon. Y hablamos de diverticulitis cuando alguno de estos divertículos se inflama, como es el caso.
En cuanto a la clínica del paciente que nos puede orientar a pensar en esta patología: los pacientes con diverticulitis suelen presentar dolor agudo, constante, habitualmente localizado en la fosa iliaca izquierda (se le llama por esto «la apendicitis del lado izquierdo»), con irradiación hacia la espalda, fiebre acompañada de tiritona y, a veces, cambio del ritmo intestinal, desde diarrea hasta estreñimiento. También pueden aparecer náuseas, vómitos, cansancio y distensión abdominal. Como podemos comprobar, nuestro paciente presentaba la mayoría de estos síntomas: dolor abdominal en la zona de la fosa ilíaca izquierda, asociado a nauseas y diarrea y picos febriles (> 38 º C) . Todo esto nos orienta desde el inicio hacia la sospecha de una diverticulitis aguda.
Para confirmar la sospecha diagnóstica de diverticulitis y dada la necesidad de descartar otras enfermedades orgánicas más graves con síntomas similares, como el cáncer de colon (El diagnóstico diferencial más difícil es entre la diverticulitis de colon y el cáncer de colon. La TC no puede diferenciarlos en aproximadamente un 10% de los casos ya que ambos procesos pueden presentarse de forma similar con aumento del espesor y densidad intestinal) , debemos realizar exámenes radiológicos. Los métodos diagnósticos más fiables y seguros son la ecografía y la tomografía axial computarizada (TAC) preferentemente con contraste IV .
La primera prueba radiológica de elección es la ecografía debido a sus múltiples ventajas: Es accesible, rápida y no invasiva, no expone a radiación (muy útil en pacientes jóvenes y embarazadas, donde se busca evitar la TC por radiación), buena sensibilidad para casos no complicados (puede detectar engrosamiento de la pared del colon, presencia de divertículos inflamados, grasa pericólica hiperecogénica inflamada e incluso abscesos), permite orientar rápidamente el manejo (aunque no detecta todas las complicaciones). Se debe realizar TC con contraste IV ante una ecografía no diagnóstica o negativa con una alta sospecha clínica de diverticulitis, y también ante la posibilidad de una diverticulitis complicada, como es el caso de nuestro paciente, al que inicialmente se le realiza una ecografía de urgencia).
En cuanto a los principales hallazgos ecográficos que podemos observar en esta patología, destacan: engrosamiento parietal del colon sigmoide, generalmente mayor de 4 mm. Es frecuente la identificación de divertículos como estructuras saculares hiperecogénicas, ocasionalmente con sombra acústica posterior, sobre todo si contienen gas o contenido fecaloideo. La grasa pericólica adyacente suele aparecer hiperecogénica, lo que indica inflamación del tejido adiposo mesentérico. En casos complicados, puede visualizarse una colección pericólica de contenido anecoico o heterogéneo, mal delimitada, compatible con absceso, y en ocasiones pueden observarse burbujas aéreas extraluminales, manifestadas como focos hiperecogénicos con artefactos de reverberación o cola de cometa, indicativos de microperforación o neumoperitoneo localizado.
En situaciones más avanzadas puede apreciarse la presencia de líquido libre peritoneal, habitualmente en escasa cantidad y de distribución localizada. La visualización directa de trayectos fistulosos es infrecuente, pero en algunos casos pueden sospecharse si se identifican estructuras tubulares anecoicas que comunican el colon inflamado con órganos vecinos. Estos hallazgos, cuando están presentes, deben considerarse indicativos de diverticulitis complicada y habitualmente justifican la ampliación del estudio mediante tomografía computarizada para una valoración más precisa de la extensión y complicaciones del proceso.
La TC con contraste IV tiene una excelente sensibilidad y especifidad (S: 95% y E:100%) y es el gold standard para su diagnóstico. Podemos identificar hallazgos sugestivos como engrosamiento focal de la pared del colon sigmoide, presencia de divertículos, infiltración de la grasa pericólica (visualizada como aumento de densidad del tejido adiposo mesentérico adyacente), y, en casos complicados, neumoperitoneo o colecciones pericólicas espontáneamente hipodensas compatibles con abscesos.
También debemos de tener en cuenta la TC sin contraste puede ser la alternativa especialmente valiosa en pacientes con insuficiencia renal o alergia al contraste yodado, si bien ante hallazgos dudosos o necesidad de una estadificación precisa, debe considerarse la realización posterior de un estudio contrastado en condiciones seguras.
En el abordaje diagnóstico de la diverticulitis sigmoidea, la ecografía abdominal representa una herramienta inicial útil por su disponibilidad, ausencia de radiación ionizante y capacidad para detectar hallazgos sugestivos (engrosamiento parietal del sigma, divertículos inflamados, infiltración de la grasa pericólica y colecciones localizadas). Su rendimiento diagnóstico es aceptable en fases no complicadas, especialmente en pacientes delgados, jóvenes o embarazadas. No obstante, su sensibilidad y especificidad son inferiores a las de la tomografía computarizada, y su utilidad es limitada por la presencia de gas intestinal o habitus obesos.
Por tanto, la TC abdominopélvica con contraste intravenoso se considera la prueba de imagen de elección para confirmar el diagnóstico, valorar la extensión del proceso inflamatorio y detectar complicaciones como abscesos, perforación, fístulas o peritonitis. En resumen, la ecografía puede actuar como método de cribado inicial, pero ante hallazgos sugestivos de complicaciones o dudosos, la TC con contraste IV es indispensable para una caracterización completa del cuadro.
