DIAGNÓSTICO FINAL: Colecistitis aguda perforada con absceso subcapsular hepático

DISCUSIÓN

La colecistitis aguda (CA) es una inflamación aguda de la vesícula biliar. En el 90-95% de los casos, se debe a la obstrucción del conducto cístico por colelitiasis o barro.

Para diagnosticar CA, se hace uso de los criterios de Tokio.

Estos se dividen en criterios clínicos, como dolor o masa palpable en hipocondrio derecho y Murphy+, y criterios analíticos, como fiebre o leucocitosis, a partir de los cuales se puede establecer un diagnóstico de sospecha. Sin embargo, para un diagnóstico definitivo se necesitan hallazgos por imagen compatibles.

La CA perforada es una forma grave de colecistitis aguda complicada con una incidencia del 2 al 11% y una mortalidad del 9,5%. Las distintas CA complicadas pueden dar lugar a una perforación vesicular. Aunque la CA es más frecuente en mujeres, la perforación se observa más en hombres, personas de edad elevada y con enfermedades cardiovasculares.

Hay 3 tipos de perforación vascular según la clasificación de Niemer: la tipo I (perforación libre a la cavidad peritoneal), la tipo II (perforación contenida con abscesos perivesiculares), que es la más frecuente, y la tipo III (perforación crónica con fístulas colecistoentéricas o con cualquier otra estructura cercana.)

Ecografía abdominal:es la técnica inicial de elección frente a dolor en el hipocondrio derecho. Esto se debe a que es una técnica económica, portátil, accesible y sin radiación ionizante. Además, nos permite valorar el Murphy ecográfico, aunque solo es válido si es positivo.

La detección ecográfica de litiasis en la vesícula es más sensible que la detección con un TC. En la ecografía se puede observar también distensión vesicular, alteraciones de la pared como engrosamiento (>3mm) e hiperemia observable a Doppler-color, grasa hiperecogénica y líquido libre perivesicular. Todo esto puede ayudar a confirmar el diagnóstico de CA

Sin embargo, la ecografía es poco sensible para identificar defectos en la pared vesicular si estos son de menos de 10mm, lo que hace que, en casos de colecistitis perforada, se suela necesitar un TC para confirmarlo. También suele ser insuficiente para el diagnóstico de otras complicaciones.

TC con contraste: es de elección como segunda prueba en un contexto urgente frente a una ecografía no concluyente o si hay sospecha de complicaciones. Se emplea la fase portal. Es más sensible para detectar colecistitis perforada. Se aprecian más fácilmente la discontinuidad y otras alteraciones en la pared y los abscesos perivesiculares o hepáticos. Otros hallazgos en el TC compatibles con colecistitis perforada incluyen la inflamación de la grasa perivesicular, el engrosamiento o estratificación de la pared y la presencia de líquido o aire libre intraperitoneal.

Tato la RM como la HIDA-scan o escintigrafía hepatobiliar se usan frente a datos clínico-radiológicos no concluyentes, pero son más útiles para detectar otras complicaciones de la CA en un contexto no urgente.

Tratamiento: para tratar la colecistitis perforada, se suele realizar una colecistostomía percutánea, donde se descomprime y se drena la vesícula. En muchas ocasiones, los pacientes necesitan tratamiento antibiótico, reposición de volumen y monitorización. Si es posible, más tarde se debería hacer una colecistectomía.