6. DIAGNÓSTICO FINAL

6. DIAGNÓSTICO FINAL: Colecistitis aguda litiásica.

7. DISCUSIÓN:

La colecistitis aguda es la inflamación aguda de la pared de la vesícula biliar, que suele ser causada por la obstrucción del conducto cístico por un cálculo (colelitiasis). Es la mayor causa del cuadro que presentan los pacientes con dolor en el hipocondrio derecho.

Esta inflamación suele ser desencadena por uno de estos 3 factores; 1) inflamación mecánica producida por el aumento de la presión intraluminal y la distensión, que producirá isquemia de la mucosa y de la pared, suele ser el motivo principal en el 90-95% de los casos. 2) Inflamación química por la liberación de lisolecitina. 3) Infección bacteriana que interviene en el 50-80% de los pacientes con colecistitis aguda (principalmente por E. coli, Klebsiella, Streptococcus y Clostridium). Aunque existen otro tipo de colecistitis como la alitiásica, enfisematosa, o crónica, pero son poco frecuentes.

La colecistitis aguda suele comenzar con un cólico biliar que empeora progresivamente. En el 60-70% de los casos, han padecido cólicos biliares anteriormente, que se resolvieron espontáneamente. Como complicaciones, principalmente, empiema (por la bilis estancada infectada por una bacteria piógena), gangrena y perforación, fístulas e íleo biliar, leche cálcica y vesícula de porcelana.

El tratamiento se basa, principalmente en la cirugía (colecistectomía), aunque puede ser necesario un periodo previo de estabilización hospitalaria (interrupción de alimentación vía oral, uso de sonda nasogástrica, reposición de electrolitos, analgesia y antibioterapia vía IV).

La clínica esperada del paciente suele cursar con un dolor continuo (el nombre cólico no es correcto por este motivo), y de inicio espontáneo que tiene una duración mayor a 5 horas, en el hipocondrio derecho, que, además, se puede irradiar a la zona interescapular y/o al hombro derecho, y que, empeora con la percusión y la inspiración profunda, además, el paciente suele presentar anorexia, nauseas que pueden producir vómito, fiebre no muy alta, y también puede presentar distensión abdominal y disminución de los ruidos intestinales. No suele haber rigidez abdominal, ni signos peritoneales generalizados, salvo que haya perforación. Por lo que la clínica que presenta este paciente, concuerda con la clínica que describe a la colecistitis aguda.

Por tanto, se produce el diagnóstico clínico realizando una historia clínica correcta, exploración física (con Murphy+) y una leucocitosis (analítica que incluya hemograma, bioquímica, perfil hepático y coagulación), que suelen formar la tríada perfecta que invita a sospechar una colecistitis aguda, y que se confirma con el diagnóstico radiológico «Gold Standar», con una ecografía abdominal, que es la prueba diagnóstica de elección, dado que no irradia al paciente, es rápida y barata, y en la que se puede apreciar el engrosamiento de la pared de la vesícula, la existencia de líquido pericolecístico y dilatación de las vías biliares, y que en comparación con otra pruebas diagnósticas, es mucho más ventajosa:

• Ecografía: rápida, identifica los cálculos en un 95% de los casos, rápida, accesible y barata, pero, requiere personal entrenado y puede estar limitada por gas y obesidad mórbida.
• Radiografía simple de abdomen: es barata, fácil y disponible, pero irradia al paciente, no se observan las partes blandas con la resolución suficiente y no presenta ninguna ventaja frente a la ecografía, sobre todo en cálculos que no estén calcificados.
• Radiografía simple de tórax. Algunas sociedades la recomiendan de inicio en el paciente con dolor en hipocondrio derecho, con objeto de descartar neumonía basal derecha.
• TC de abdomen con contraste: es preciso, se estudian simultáneamente diferentes estructuras, no tiene limitación por presencia de gas, ni por obesidad mórbida, pero expone al paciente a una elevada radiación que no es justificada si el Dx se realiza con ecografía.
• OCG (colecistografía oral), en desuso por la ecografía, aunque la OCG permite delinear el tamaño y número de los cálculos biliares, estableciendo si están calcificados, o no, para valorar disolución médica.
• Gammagrafía hepatobiliar («HIDA»), permite valorar funcionalmente la vesícula biliar, su contracción, las vías biliares y la identificación exacta de la obstrucción del conducto cístico, con una sensibilidad del 97%, pero que es costosa, lenta y hay que administrar isótopos radioactivos al paciente.

En conclusión, la prueba de elección es la ecografía abdominal, y como prueba complementaria, en caso de dificultades con el diagnóstico, sería la TC abdominal con contraste, por su alta resolución, rapidez y disponibilidad, aunque sin duda, la gammagrafía hepatobiliar sea la más sensible, no es viable por sus contras.